楊照《故事照亮未來》因勢利導

2004年,英國政府宣布將要采購至少三億劑的新霍亂疫苗,這些疫苗將以低價轉售或捐贈給仍然飽受霍亂流行之苦的第三世界國家。三億劑疫苗,這顯然是很大一筆生意,英國政府打算向哪一家藥廠采購?這家藥廠的股價一定馬上就在市場上飆漲了。

答案是:不知道。英國政府根本不知道要買哪一家藥廠的疫苗,他們只是將新疫苗的規格、功能列舉出來,等待哪一家藥廠可以研發生產出符合條件的疫苗,再編列預算購買。

換句話說,這是一樁特殊、少見的政府承諾采購案。要采購的對象尚未在市場出現,而且也不知道什麽時候才會出現,英國政府就大手筆地事先約定要下三億劑的訂單。英國政府真正的用意,就是要借這張金額龐大的訂單作為誘餌,催促新型霍亂疫苗趕快出現,來幫助亞洲、非洲部分發展中國家。

霍亂傳染影響很大。染病的人無法正常工作、疫區各種材料產品無法順利外銷,連帶著國際資金也就不會投注到疫區去。大規模感染的國家必定貧窮,更沒有能力支應醫療費用,也無力改善環境,結果是傳染狀況愈加嚴重。傳染的破壞力那麽大,然而相對地用疫苗來控制傳染,其實不是那麽困難。霍亂不是癌症,不是艾滋病,不是阿茲海默症,感染過程並未牽涉什麽現在科學無法解釋無法控制的因素,霍亂預防針劑早就發明了,所需要的,只是提升預防的效力,以及降低生產與配送成本罷了!

然而簡單、容易解決的事,不見得就有人願意去解決。西方的大藥廠寧可投注幾十億幾百億在癌症、艾滋病、阿茲海默症的研究上,也不肯花其中的一點零頭來做下一代的霍亂疫苗。道理很明白:高度工業化社會遇到的絕症,如果能夠發明解藥,甚至只是發明延緩病況的藥方,不管多貴都有人買。個人買不起的,可以靠保險制度讓公司來支付,藥廠可以漫天要價大撈一累。相對地,只在落後、貧窮國家流行的疾病,就算做出疫苗、解藥來,賣給誰?有錢的人不需要,需要的人沒有錢買,這種藥哪有藥廠願意投注資本去發展呢?

一個絕佳的例證,是艾滋病的治療。"雞尾酒療法"是這方面最重大的突破。90年代初找出了透過多重藥物來控制HIV病毒的方法後,十多年來,艾滋病醫療基本上沒有什麽重大變化。十多年來,感染艾滋病的總人口持續上升中。真正發生的情況,是富國的艾滋病患變少了,死亡比率明顯降低了,因為他們可以獲得"雞尾酒療法"有效的協助,可是在窮國,艾滋病依然大大肆虐,絕無減緩趨勢。

窮國的病患,根本無力負擔"雞尾酒療法"昂貴的費用,所以這項突破對他們毫無意義。然而富國已經得到問題的解決,藥廠也就沒有動機冒投資風險,再將錢砸在艾滋病醫療研究上,致力於尋找更有效、更便宜的藥。

站在全人類的健康利益立場上看,甚至光只是從富國社會醫療狀況角度看,艾滋病的研發都不應該停留在這樣的階段,應該再接再厲找出更便宜、更有效的治療,乃至找出簡易能夠控制出HIV病毒的預防疫苗才對。那樣不單是窮國受惠,富國社會也可以省下大量金錢。但,沒辦法,從藥廠的商業利益上看,這就不是合理、優先的投資。那要怎麽辦?

不愧是老牌的民主國家,英國明了這中間的困境,有了不同的設計。英國政府的基本方向,就是提供誘因,讓藥廠看到明確有利可圖的前景,用這項誘因刺激藥廠投資發展霍亂新疫苗。買三億劑疫苗需要龐大經費,那英國政府幹嗎不用這筆經費自己動手開發霍亂新疫苗?第一、用官辦事業解決問題,過程中必定牽涉到層層官僚、叠叠審核公文,不只是必然不會有效率,而且制造出的問題往往多於其所能解決的。

第二,政府經費只能集中投注在一種看來最有希望產生突破的路徑上,可是要由誰用什麽方法選出這條路來呢?萬一這條路選錯了,龐大經費豈不就投諸流水一去不回了?提供誘因,可以將研究風險分攤轉嫁到藥廠身上,同時也讓藥廠自己擔負選擇的責任。

大利當前,藥廠必定會做出更大的投資決定。不同藥廠、不同研究方向、不同研究規模及研究決策,在誘因刺激下同時並進,如此一來獲得對的新疫苗機會,自然比政府本身進行提高許多,政府可以坐待有了結果,再將經費撥給獲勝的藥廠。

誘因真正提供的,是一個激烈競爭的場域。高額報酬讓許多藥廠願意承擔相對較高的風險,進入競爭場域,最後政府卻只需要酬勞、獎勵那最終脫穎而出的贏家。贏家從政府那里獲得直接酬勞,然而事實上同時從其他競爭輸家身上收取了間接酬勞。沒有這些輸家們的競爭投注,這個賽局根本不存在,也就根本不會有贏家。

善用誘因,英國政府不只替第三世界催生了新霍亂疫苗,同等重要甚至更重要的是,他們還引導好多家藥廠打開腰包進行社會福利開支。那些放進研究而最後沒有得到訂單回報的經費,就是這些藥廠在創造社會利益上所付出的。

民主社會,政府強制進行改革的空間愈來愈小,不過政府畢竟擁有巨大的資源,如果能培養創造誘因思考的習慣,那就有辦法不需動用強制手段,能夠"因其勢而利導之",發掘社會的力量,制造各種公共利益。

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