急診室工作人員如何使用理由

在許多組織中，理由給定對於優劣的分配舉足輕重。1970年前後，朱利葉斯·羅思（Julius Roth）和他的研究團隊對美國東北部和西海岸六家醫院的急診室進行了觀察。他們試圖了解，急診室工作人員對病人道德品行的判斷如何影響到這些病人所接受的治療。他們發現，歸類現象（categorizing）隨處可見——例如，對被認為是酒鬼和流浪漢的不同治療措施。如果曾經是醫院的病人，受到及時、有效關註的機會將大大提高。

羅思與合作者還發現，醫務人員在屬於和不屬於他們的職責間——患者的合理要求與不合理要求間——劃分了嚴格的界限。“當患者給人印象不佳，又提出不合理要求時，”羅思指出，“對患者的負面評價就達到了頂點。從而，一個在不合適的時間看小病的人，如果他是福利救助的對象，而不是‘體面的公民’（respectable citizen），他就會受到更嚴厲的斥責。”（Roth 1972:849）即使在緊急情況下，醫務人員與患者仍然會對相互關系的適當定義進行委婉的協商。

理由的給定在這些定義中扮演了重要的角色。它為區別對待提供了合理性：

私營醫院裏對主治醫師的私家病人進行照料的護士並沒有公立醫院護士那樣的權威；因此，只有在極個別情況下，護士才能提出立即聽令的要求。這就需要使用更隱蔽的控制方式。最常見的手段是使病人在某個或某幾個就診或治療步驟中多等待一段時間。由於病人通常無法查驗這種等待是否合理，這是護士控制病人對其所提要求的相對安全的策略，同時是一種向提出無理要求或因為其他原因令人生厭的病人的“報復”。（Roth 1972:854–55；另參閱Schwartz 1975，第五章）

羅思的觀察與我在醫院急診室裏的（情非得已的）大量觀察不謀而合。神誌清醒的病人對自己為什麽在那裏給出理由，家屬幫神誌不清的病人給出理由，分診護士理清各種理由並給出自己的理由，忙亂的救護區回響著理由的給定，因為給予者和接收者的不同關系對應著截然不同的給定和接受的理由。

《泰晤士報文學副刊》駐紐約記者邁克爾·格林伯格（Michael Greenberg）曾談起自己和終身殘疾的哥哥史蒂夫（Steve）在急診室的一次經歷：

他那天晚上驚慌失措地給我打電話。他在去衛生間的時候從樓上摔了下來，大聲呼救了半天，才有鄰居聽到並把他扶起來。我立即趕到他的公寓，把他攙到醫院急診室。一位醫院管理員將他的名字輸入電腦，隨後就皺起了眉頭。顯而易見，史蒂夫這幾年來過這裏不少次，卻都只是“臆想的不適”。每次他都是被簡單應付了事。這一次我們被放到名單的最後，也就是最輕微的病癥級別。五到六個小時之後，我們被領到裏面的一個房間，醫務人員對史蒂夫的腦部做了電腦斷層掃描。沒發現異樣，我們很快就回家了。（Greenberg 2004:15）

一臺電腦給出了有別於病人及其弟弟所給理由的信息；結果，他們在醫院裏等了又等。

急診室裏的理由給定展現了我在第一章所區分的所有四種關系職能，並在這四種行為中轉換：開創新關系、確認現有關系、協商對當前關系的共享定義、修補受損關系。最常見的情況是，病人及陪同者接受醫務人員對專家和患者的定義；作為遵命行事的病人，他們舉止得體，接受醫務人員給定他們的理由。病人只用名，醫生卻用姓（__大夫），這種慣例更強化了雙方的不平等關系。

但患者或其代言人有時會對關系的定義進行協商。例如，被放到“小病”名單上的患者請求醫務人員認可自己病情的嚴重性。一方有時會給出理由，試圖修復受損的關系——例如，醫務人員一開始將某位大人物或神經紊亂癥患者怠慢為一般的酒鬼，在獲悉實情後表示歉意。作為一位大學醫院急診室的病人，我有時會發現自己的待遇——以及與醫務人員關系的普遍定義——有了突然的改善，這發生在醫務人員了解到我是這所醫院所在大學的教授之後。

急診室裏的觀察還證實了第四條定律：理由為某些與其他理由（或關系的定義）不兼容的行為提供了辯護。為了簡化【51】關於理由給定的討論，我之前一直假定雙方就其關系的性質達成了一致，並找到了與關系相對應的適當理由。這通常是符合實情的；早在孩童時期，社交能力強的人就學會了依據場合與關系來給定合適的理由。但招聘主管、疏遠的戀人以及急診室的例子告訴我們，情況並不總是這麽簡單。關系雙方有時會在互動中對關系的定義與相應行為進行較為委婉的協商，但偶爾也會直截了當，甚至變得硝煙味十足。最極端的情況是，為了保護自己所看重的做法或特權，一方對在通常情況下成立的關系予以否認：“對不住了，朋友，但公事必須公辦”，“規矩就是規矩”，“我必須對上面負責”，諸如此類。在這種情況下，一方為讓另一方失望或受傷的做法賦予合理性。

這些做法和相應的理由不可小覷。作為一個執教多年的大學老師，我有時不得不評判學生就作業遲交、缺失、文不對題、一塌糊塗或明顯抄襲所給出的理由。從來沒有人對我說“我的作業被狗吃了”，但我多次聽聞課程論文被洪水沖走、被竊賊盜走或電腦硬盤崩潰。我對這些理由的判定（通常是和學生的協商）與學生的成績、班級排名、順利畢業息息相關，甚至在極端情況下事關他們能否繼續學業。不過，總的說來，我對學生所給定理由的接受或拒絕並未對他們造成嚴重後果。

朝鮮戰爭期間，我在美國海軍兩棲戰隊當主記長，這段經歷則大有不同：掌管別人的錢使我的職責變得重大起來。沒錯，到了發工資的日子，我別無選擇，必須給八艘小船上的漢子們——沒有女兵——遞上現金。我從保險箱中取出錢，放入一個碩大的皮箱，士官和我背著上了膛的點四五口徑手槍，逐艘分發工資。不管關系如何，我都要給每個人發錢。在每個人簽收的時候，我精確清點由出納計算的應付對方的現金數。在這種不越雷池一步的情況下，理由變得無關緊要——或者更準確地說，我們都視理由為理所當然。

但在其他場合，我享有出乎意料的自由裁量權。海員們經常來找我，要求提前支付薪水以應付個人緊急情況，或要求補償公務出巡的開銷，並輔以理由。但政府的相關規定幾乎每天都在變。我們這些規章制度的具體經辦人，要麽在手裏的規章副本改動之處畫圈、簽名、標註日期，要麽以高層領導頒布的新規章逐一替換老規章。我們的工作手冊看上去好似一個碩大的活頁夾裏醒目的大辭典。

我很快意識到，規章的復雜性和易變性給了我一個巨大的優勢：因為士官和我是唯一真正了解這些規章的人，而且我本人要對壞賬承擔責任；如果一個海員在不適當的時間糾纏不休，我一般能夠找出一個法律上的理由拒不給錢。我可以像錢帕會計師一樣，在龐大的規章手冊前信誓旦旦，以當地法律為由，禁止我在米蘭市檔案館復印文件。當然，如果準將先生，也就是我所在戰隊的指揮官，需要我為他的出巡提前開出工資，我一般都會照辦。權力限制了我裁決理由和以不適當為由拒絕他人理由的能力。