美國療養院發展的另一個重要刺激因素，也同樣屬於無心插柳之舉。1965年，美國針對老年人和殘疾人的健康保險制度——聯邦醫療保險通過的時候，法律明確規定，只有入住滿足基本健康和安全標準的機構，聯邦醫療保險才給報銷。大量的醫院，尤其是南方的醫院，達不到標準。政策制定者擔心聯邦醫療保險卡被當地醫院拒收，從而引發病人的強烈反對，於是，健康保險局發明了“實質符合”這個概念——如果醫院“接近於”滿足標準，並打算改進，那麽就可以獲得批準。這個類別完全是一種類似偽造的新發明，根本沒有法律基礎，雖然它解決了一個問題，而且沒有什麽大的危害——幾乎所有醫院確實都改進了，但是，健康保險局的規定給療養院開了一個口子，使得絕大多數甚至都沒有滿足聯邦最低標準（例如現場必須配備一位護士、消防到位）。成千上萬的療養院聲稱“實質符合”，獲得許可。療養院的數量暴增，到1970年的時候，已經開辦了13 000家，與此同時，疏忽和虐待的報告也在激增。那一年，與我老家毗鄰的俄亥俄州的瑪麗埃塔縣，療養院失火，人們逃生無望，32位居民葬身火海。巴爾的摩的一家療養院發生沙門氏菌疫情，奪去了36條生命。

隨著時間的推移，規定收緊了，健康和安全問題終於擺上桌面，療養院再也不是易失火的建築物。但是核心問題仍然存在——我們一半的人都會在此度過一年以上生命的地方從來就不是真正為我們修建的。

老了但對生活的要求不能僅僅是安全

1993年年末的一個上午，愛麗絲跌倒了。當時，她一個人在屋子里，好多個小時都沒人發現。娜恩打電話給她，沒人接聽，娜恩覺得疑惑，就讓吉姆去打探情況，這才發現她倒在客廳沙發邊上，幾乎已經不省人事。送到醫院後，醫生給她靜脈輸液，又做了一系列的檢查並照了X光。沒有發現骨折，頭部也沒有受傷，情況看起來還好。但是除了一般的衰弱以外，他們也沒法解釋她為什麽會摔倒。

回到朗沃德以後，院方敦請她搬到配備了技術嫻熟的護理人員的療養區。她強烈反對這個提議，不願意搬過去。工作人員動了惻隱之心，他們妥協了，只是更加頻繁地探視她，瑪麗也增加了照顧她的時間。但是沒過多久，吉姆接到電話，愛麗絲又摔倒了。他們說這次摔得很嚴重，是救護車把她送到了醫院。等他趕到的時候，她已經被推進了手術室。X光顯示她髖骨骨折——她的大腿骨頂端像玻璃桿一樣，“啪”的一下折斷了。骨科醫生用了幾顆長釘修復了骨折。

這一次，她坐著輪椅回到了朗沃德，幾乎所有的日常行動，如廁、洗浴、穿衣服，都需要人幫忙。愛麗絲別無選擇，只好搬到擁有熟練護理人員的療養區。他們告訴她，希望通過理療，她能夠重新學會走路並回到她的屋子。但是她再也沒有恢復行走能力。從那以後，她只能坐輪椅，受制於刻板的療養生活。

她喪失了所有的隱私和控制力。大多數時候她穿著病號服。他們叫醒她她就起床，安排她洗澡她就洗澡，讓她穿衣服她就穿衣服，叫她吃飯她就吃飯。她和院方安排的人住在一起。她有過好幾個同屋，但是她們入住的時候院方都沒有征求過她的意見。這些人都有認知障礙，有的很安靜，也有的很鬧騰，有一個人甚至吵得她整晚睡不著覺。她覺得像個犯人，僅僅因為老了就被投進了監獄。

50多年前，社會學家歐文·戈夫曼（Erving Goffman）在他的著作《收容所》（Asylums）里寫到了監獄和療養院之間的相同之處。療養院和軍事訓練營、孤兒院及精神病院一樣，是“純粹的機構”——在很大程度上是跟社會隔絕的地方。他寫道：“現代社會的基本運轉原則是這樣的：個人在不同的地方睡覺、玩樂、工作，有不同的同伴，接受不同權威的領導，沒有一個總體的理性計劃。”而純粹的機構則打破了區隔生活領域的屏障，他逐一列舉了具體的方式：

首先，生活的各個方面都是在同一個地方、在同一個中心權威領導之下進行的；其次，成員日常活動的各個方面都是和一大群人一起完成的；再次，日常活動的各個方面都是緊密安排的，一個活動緊接著另一個預先已經安排好的活動，活動的整個流程是由一套明確的正式規定和一群長官自上而下強行實施的；最後，各種強加的活動被整合為一套計劃，據稱是為了實現機構的官方目標。

在療養院里，機構的官方目標是護理，但是形成的護理觀念同愛麗絲理解的生活之間沒有任何有意義的相似性。她並不是唯一一個有這種感覺的人。我曾經碰見一位89歲的老婦人，她根據自己的意志，入住了波士頓的一所療養院。通常是子女推動改變，但是在這個例子中，她是推動改變的人。她患有充血性心力衰竭和致殘性關節炎，在跌倒了幾次之後，她覺得自己沒有選擇，只好離開她在佛羅里達德爾雷海灘的分契式公寓。她說：“我一周內跌了兩跤，於是我告訴女兒，我不再屬於我的家了。”

她為自己挑選了療養院。這所療養院評定等級很高，員工很優秀，與她女兒家也不遠。她在我認識她之前一個月剛剛搬進去。她說她很高興來到一個安全的地方——如果說療養院的開辦有什麽體面的目的，那就要數安全了。但是她痛苦不堪。

麻煩在於她對生活的要求不僅僅是安全。“我知道我沒法做以前那些事了，”她說，“但是，這里感覺像個醫院，而不像家。”