阿圖·葛文德《最好的告別》序 (上)

如今的閱讀多少帶些偶像情結,讓大家讀讀葛文德得給個理由先。他是何方神聖?首先,他服務的機構在國人眼里頗為榮耀——美國波士頓的哈佛大學醫學院,職位是外科教授。大夥兒印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑,他也不例外。更厲害的是,這位老兄還是世界衛生組織(WHO)全球病患安全挑戰項目負責人,克林頓、奧巴馬兩屆美國民主黨政府的醫改顧問。這說明什麽呢?能耐與境界,夠水準。不過,讀書不是讀身份,要讀文章氣象,還要讀文字品味,是否優美、雅致?這一點也不含糊,這位外科醫生不僅手術做得漂亮,文字也夠典雅,他是一位暢銷書作家,風韻雜誌《紐約客》上有他的專欄。

打開葛文德的檔案袋,你會發現,這位天才並非純正的美國佬,而是印度移民的後裔,從照片上看就是一個印度文藝青年的範兒。他的父母都是醫生,符合美國人“醫不三世,不服其藥”(講究醫學世家)的傳統。他1987年畢業於美國西海岸的斯坦福大學,兩年後從倫敦郊外的牛津大學貝利奧爾學院掙回一個哲學、政治與經濟學的學位,誰知他校園情緣還未了,1995年畢業於哈佛大學,這一回拿了醫學博士,還不滿足,回身又在哈佛取了一個公共衛生碩士。

葛文德的書映射的是他的生命之思與醫學之悟。在葛文德看來,醫學之美在於思維之花的綻放,從不思(老師教,學生練)到尋思,從淺思到深思,從順思到反思,從技術之思到哲理之思。阿圖·葛文德三本書的書名就充滿哲學意味和宿命感:《醫生的修煉》+《醫生的精進》+《最好的告別》,生命必須穿越復雜性(混亂、麻煩、不確定性、偶然性、多樣性),然後追逐純美的境界,但完美永遠無法抵達,生命必然走向涅。

無論是醫生,還是患者,都要接納臨床的復雜性,預設一份豁達,才能體驗技術征服、超越後的愉悅;才能體驗到醫術是心術,不可先知、不可全知的不確定性。一半是直覺思維(敘事思維),一半是循證思維(精準醫療), 兩者水乳交融;一會兒是直覺後的循證,一會兒是循證後的直覺。外科干的是手藝活(鷹眼、獅心、女人手),蘊含著高度的技巧化,流淌著手藝思維。好的外科醫生應該關注手藝的養成,品味手術的境界(爐火純青)。醫學的奧妙就在於超越不確定性去追求完美,這可能嗎?葛文德在書中描述的印度醫生的故事告訴我們:低配置+高效率,完全有可能!

其中一個案例是印度鄉鎮醫生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多,而且大多病情嚴重,許多人一直到發生穿孔才來就醫。一位叫莫特瓦的基層大夫發明了一種新的手術方法,用腹腔鏡修補穿孔性潰瘍,手術切口只有0.6厘米,平均費時45分鐘。葛文德現場觀摩過這樣的手術,使用價格低廉而老舊的腹腔鏡設備,莫特瓦手法一流,動作敏捷。結果顯示,他的手術比起傳統的開腹手術並發癥少、恢復快,在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮上,創造了世界一流的腹部外科手術,令美國同行刮目相看。

阿圖·葛文德在《醫生的修煉》一書中講述了親歷的十幾個故事,通過這些故事揭示了臨床醫生的精神發育歷程。臨床醫學分科越來越細,專科化、專門化的趨勢不可遏制,臨床醫生的成長必然經歷“小專科+大人文”的蛻變歷程。第一個故事是關於他早年經歷的新手上路的疑惑與開悟,外科的歷練從柳葉刀開始,初為醫生,還必須學習並熟練掌握中央靜脈導管的安置術。這個活兒可不好干,反反復復,跌跌撞撞,才算闖關成功。因此,從踏上從醫之路的第一天起,他就發現醫學的永恒困惑——不確定性的前提(缺損配置)與對完美結局(無缺陷)的希冀。醫生每天都要面對變化莫測的疾病和病人,信息不充分,基礎理論(病因、病理)也不明了,醫生個體的知識、能力、經驗都不平衡,但無論資深人士,還是毛頭小子,卻都要作出近乎完美的臨床應對,達到患者對療效的最優預期。

即使到了高年資階段,他依然認為醫學中最大的困惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安,醫生因為不能確診而左右為難,醫療費用因為不確定性的探究而節節攀升,社會輿論因為不確定性而質疑醫學的科學性。在形形色色的不確定性煎熬中,醫生應該轉變自己的態度,不把呈現確定性作為職業的唯一價值,轉而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。他還有一個不同凡響的理念:診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清,無法知道醫療風險究竟來自於疾病自身的不確定性轉歸(不可抗力的兇險),還是應該歸咎於醫生的過失。因此,貿然起訴某個醫生成為一個前提謬誤的命題。

臨床中,要戰勝醫學的不確定性,信心與技巧都是從實踐中習得的,但這都必須以活生生的病人作為訓練對象,但誰又願意把自己作為新手的練習對象呢?如果誰都不願意做此讓步,那麽,成熟的醫生如何出位呢?醫學院教學醫院每一天都在給病人最好的治療、照顧與給醫學新人增加練習機會之間犯愁。臨床醫學的進步無法消減技術試運行階段和新人試手階段的代價。 為保證病人安全,要盡可能縮短,甚至消滅技術的學習與適應階段。

葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今,達芬奇機器人已經成為許多三甲醫院的常規配置,人們對此充滿樂觀,其實,這背後隱藏著人機博弈的陰影。1996年,瑞典蘭德大學附屬醫院負責心臟監護的資深專家沃林主任與電腦識別儀比賽,分別對2 240份心電圖資料(其中一半是問題心電圖)進行分析識別,結果,沃林識別出620份,電腦識別出738份, 電腦儀以20%的優勢擊敗資深專家。幾乎在所有的競賽中,電腦要麽與人類戰平,要麽勝過人類。或許數碼醫療的前景是水火不容,不是相輔相成。對立的觀點認為智能機器人的冰冷服務會消解醫療中的人性溫度,使病人更加孤獨。而互洽的觀點則支持醫生擺脫事務性紛擾,專注於醫療中的人性關 懷。

葛文德常常問一些很傻的問題,譬如“醫生為什麽需要年會”,答案是醫療年會是名利場,也是醫生相互學術欣賞和精神取暖的地方,年會將滿足醫生內心深處的孤獨與交往渴望,緩解孤島生存境遇,收獲心靈慰藉。他感嘆收入6位數的醫生最愛廠商散發的價值才幾美元的小禮物,其實是以此作為自己出席年會的見證。在年會上他有一個意外的發現,呆呆的醫生們太專注於當下,而漠視學科歷史。有一個復制外科歷史文獻的攤位門庭冷落,引起了他的悲憫和敬畏。

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