《最好的告別》～～ 關於衰老與死亡，你必須知道的常識

在醫學院讀書期間，我學到了很多東西，但是不包括死亡。

第一個學期，我得到一具皮革似的乾屍用於解剖，但那僅僅是了解人體解剖學的一個途徑而已。對於衰老、衰弱和瀕死，我仍舊一無所知，教科書也幾乎只字不提。

這個過程如何演變、人們如何體驗生命的終點、對周圍人有什麽影響——這些問題好像都無關宏旨。在我們看來，教授們一門心思地教導我們如何挽救生命，以為那才是醫學教育的目的，眷顧垂死的生命完全是一個“界外球”。

記得我們只有一次討論到死亡。

當時，我們用了一個小時討論托爾斯泰的中篇小說《伊萬·伊里奇之死》。那是在每周一次的醫患關系論壇上——學校希望借此把我們培養成更全面、更人道的醫生。

有幾個星期，我們演練身體檢查時的禮儀；另外幾個星期，我們了解社會經濟和人種對健康的影響。有一個下午，我們思考的內容是，當伊萬·伊里奇因某種無名的無法醫治的疾病病倒、情況持續惡化時，他所遭受的痛苦。

故事的主人公叫伊萬·伊里奇，45歲，是聖彼得堡中級地方法院的法官，他的生活重心圍繞著有關社會地位的各類小事情。有一天，他從樓梯上掉下來，摔傷了一側的身體。治療了一段時間後，疼痛不僅沒有漸漸消退，反而加劇了，以致他無法再工作。

曾經“聰明、圓滑、活潑、隨和”的他變得憂心忡忡，虛弱不堪。朋友和同事紛紛回避他，他的妻子找來的醫生一個比一個診費高昂。每個醫生的診斷結果都不同，他們開出來的處方也沒什麽明顯的效果。對伊里奇來說，所有這一切都是折磨，這一狀態令他怒火中燒。

“伊萬·伊里奇最痛苦的是，”托爾斯泰寫道，“由於某種原因，他們都接受了這樣的欺騙和謊言，即，他不是快要死了，而只是病了。他只需要保持平靜的心情，接受治療，然後，就會出現非常好的結果。”

伊萬·伊里奇心里也曾經產生過希望的火花，以為情況會逐漸好轉，但是，隨著身體變得越來越虛弱，人變得越來越憔悴，他終於明白了正在發生什麽。他的苦悶和對死亡的恐懼與日俱增。但是，死亡並不是他的醫生、朋友或者家人能夠給予他支持的一個主題。而這正是造成他最深刻的痛苦的原因。

“他希望得到同情，可是沒有一個人給予他這樣的同情，”托爾斯泰寫道，“在經過漫長的掙扎之後，某些時刻，他最渴望的是（雖然他羞於承認）有人能夠像對待一個孩子一樣地同情他。他渴望得到寵愛和安慰。但他知道自己是一個有一定社會地位的公務員，鬍鬚都白了，所以，他知道他的渴望是徒勞的。然而，他仍然這樣渴望著。”

在我們醫學生看來，伊萬·伊里奇周圍的人沒能給予他足夠的心理紓解與心靈撫慰，也沒有承認他的狀況，這乃是一種性格和文化缺陷。對我們來說， 托爾斯泰的故事展現的是19世紀晚期俄羅斯的社會生活，一切都顯得粗糙，近乎原始。

正如我們相信，無論伊萬·伊里奇得的是什麽病，現代醫學都可能治愈，我們也自然而然地把誠實和善意視為任何一個現代醫生的基本責任。我們信心十足地認為，在同樣的情況下，我們會滿懷同情。

我們全力聚焦於知識的進步。雖然我們知道如何表達同情，但是完全不能確信我們懂得怎樣進行恰當的診斷和治療。我們上醫學院是為了了解身體的內在運行過程、身體病理學的復雜機制，以及人類積累的阻止疾病的許多發現和大量技術。

除此之外，我們不曾想象我們需要豐富社會、心理、文化方面的修養。於是，我們沒把伊萬·伊里奇的故事放在心里。

然而，在經歷外科實習和當醫生的幾年間，我遇見了許多被迫面對衰退和死亡現實的病人。我很快就認識到，自己沒有做好幫助他們的充分準備。

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開始思考這個話題的時候，我還是低年資的外科住院醫師。在我最早的一篇文章中，我講述了約瑟夫·拉扎羅夫的故事。他是一位市政府的行政官， 幾年前，他的妻子死於癌症。此時，60多歲的他也患了無法治愈的癌症——一種轉移性的前列腺癌。為此，他消瘦了近50斤，腹部、陰囊和雙腿都積滿了液體。

有一天，他一覺醒來，發覺右腿無法動彈，大便失禁，於是住進了醫院。那時候，我是醫院神經外科組的實習生。我們發現癌症已經擴散到他的胸椎，對脊椎構成了壓迫。很顯然，癌症已無法徹底治愈，但是，我們仍然希望對他進行干預。

然而，應急放療沒能縮小癌症病竈。於是，神經外科醫生給了他兩個選項：一是安寧緩和醫療；二是實施手術，切除脊椎處生長的腫瘤包塊。拉扎羅夫選擇了手術。作為神經外科組的一名實習生，我的任務是履行知情同意手續，並取得他的簽字，確認他理解手術風險並希望施行手術。

我站在他的病房外，汗濕的手里拿著他的知情同意書，竭力思考該如何開口跟他把這個話題談明白。我們都希望手術能夠阻止脊椎損傷繼續發展，但是手術治不好他的病，也不能糾正癱瘓，更談不上使他恢復過去的生活。無論我們做什麽，他都最多只能有幾個月的存活機會，而且，手術本身也有危險。

要進入脊椎，需要打開他的胸腔，切除一根肋骨，拿掉一葉肺葉，手術中失血量會很大，以他的虛弱狀態恢復起來很困難。而且，術後發生各種並發症、導致重要器官衰竭的風險相當高。這是一個兩難的選擇，手術可能會惡化病情，縮短他的壽命。但是神經外科醫生已經仔細斟酌過這些風險，拉扎羅夫自己也確定選擇做手術。此刻，我需要做的只是敲門進去，完善術前的各項手 續。

拉扎羅夫躺在床上，臉色蒼白，形容枯槁。我說我是實習生，需要獲得他同意手術的簽字，確認他了解手術的風險。我說手術可以切除腫瘤，但是可能留下嚴重的後遺癥，比如癱瘓或者中風，也有可能導致死亡。我盡量用委婉的語氣把情況說清楚，但是，他還是一下坐了起來。

當他同在病房的兒子質疑選擇做手術是不是明智時，拉扎羅夫很不高興。