阿圖·葛文德《最好的告別》(7)

這些年來,隨著醫學技術水平的不斷提高,推上滑雪口的時間隨之推遲。衛生環境和其他公共衛生措施極大地降低了傳染病的死亡風險(尤其是兒童時期的死亡風險),臨床醫學的進步則極大地減少了分娩和外傷的死亡率。20世紀中期,工業化國家只有4%的人在30歲之前去世。此後的幾十年間,醫學科學降低了威脅成年人生命的心臟病、呼吸系統疾病、中風及其他各種疾病的致死率。當然,最終,我們都會死於某一種疾病。但是,即便到了那個時候,醫學也有辦法推遲許多疾病的致命時刻。例如,無法治愈的癌症在確診以後,患者還能存活很長一段時間。通過治療,他們的症狀得到控制,他們得以恢復正常生活,不覺得自己是病人。

但是,盡管速度緩慢,癌細胞還是會繼續推進,就像攻克了周圍防禦網的夜間巡邏隊。最後,它會讓人清楚地意識到它的存在,會出現在肺部、腦部,甚至脊椎——約瑟夫·拉扎羅夫的情況就是如此。此後,身體衰弱的速度通常相對較快。雖然死亡發生的時間推遲了,但是,軌跡不變。僅僅幾個月或者幾個星期,身體就垮掉了。這就是為什麽病症已經存在了多年而死亡卻仍然讓人感到吃驚的原因。看起來筆直、穩固的道路仍然可能消失,患者開始急速掉下山谷。

然而,很多慢性病(如肺氣腫、肝病、充血性心力衰竭)的衰亡模式已經改變了。我們的治療不僅僅是延遲下滑的時刻,而且延長下滑的過程,使生命衰竭的曲線看起來不是懸崖峭壁,而是下山的緩坡(見圖2-2)。

下山的路上會出現令人眩暈的陡坡深谷,但是也有延展的坦途:我們沒法避開傷害,但是我們可以阻止死亡。我們通過藥片、注射液、手術、監護室幫助人們渡過難關。入院的時候,他們狀況危急,而且我們采取的一些措施可能使他們的情況更加惡化。但是,就在他們似乎快要斷氣的瞬間,他們又蘇醒了。我們讓他們得以回家——雖然他們已變得更虛弱,身體遭到了更大的損害,再也回不到從前的基準線。隨著疾病的發展和器官損傷的惡化, 病人承受不起哪怕是十分微小的問題—— 一次單純的感冒都可能使其斃命。最後的進程仍然是向下傾斜的,直到再也不能康復。

然而,醫學的進步使許多人經歷的軌跡並不遵循這兩種模式。相反,越來越多的人會活足一個完整的生命周期,死於老年。老年並不是一種診斷結論。在死亡證明上總得寫下某種最終的近似原因——例如呼吸衰竭,或者心搏停止。但是,實際上,並不是某一種疾病導致了生命的消亡;罪魁禍首乃是在醫學實施其維持措施和打補丁工作的時候,身體系統累積的摧毀力量。我們時而降低血壓,時而抗擊骨質疏松,控制這種病,發現那種病,置換壞掉的關節、瓣膜,眼看著“中央處理器”漸漸衰竭。生命衰亡的過程變成一條長長的、緩緩的曲線(見圖2-3)。

臨床醫學和公共衛生的發展帶給人類難以置信的恩惠——相比任何時代的人,當代人的生命都變得更長久、身體更健康、工作更多產。然而,行進在這些改變了的道路上,我們看待生命的下行階段時,心懷忐忑。我們需要幫助的階段往往很長,我們認為這是一種缺陷,而不是新出現的、預料之中的事態。我們經常炫耀某個97歲的老人跑馬拉松的故事,仿佛類似事例不是生物學上的奇跡,而是對所有人的合理期待。然後呢?當我們的身體不能滿足這種幻覺時,我們就覺得好像某種意義上我們需要因為某種原因感到抱愧。而醫學界的人士並不施以援手,因為我們通常覺得處於“山腳下”的病人沒意思,除非他有著明確的、我們可以修復的問題。某種意義上,現代醫學的進步帶來兩場革命:我們經歷了生命過程的生物學轉換,也經歷了如何認識這一過程的文化轉換。

  • 人如何衰老以及為什麽會老

生命老化的故事就是身體器官走向衰竭的故事。想想我們的牙齒吧,人體內最堅硬的物質就是這些白色的牙釉質了。隨著年齡漸長,它們也會磨損,隱約顯露出下面柔軟的、黑色的層次。與此同時,供應給牙髓及牙床的血液減少,唾液流縮減;牙齦容易發炎,脫離牙齒,暴露牙根,使之不穩定並延長其顯露部分,尤其是那些較短的牙齒。專家說,通過檢測一顆牙齒—— 如果那個人還有牙齒可供檢測的話,就可以測定一個人的年齡,誤差不超過5歲。

周到的口腔保健有助於防止牙齒掉落,但衰老又橫亙在我們的眼前。例如,關節炎、震顫或輕微中風都會使得刷牙和用牙線潔牙變得困難,而且,由於神經的敏感性隨著年齡增長而下降,人們可能很晚才意識到牙齒孔洞和牙齦問題。在正常的生命歷程中,下頜肌肉會損失40%的質量,而下頜骨會丟失20%的骨質,變得多孔而乏力。由於咀嚼能力弱化,人們轉而吃柔軟的食物,而這類食物一般富含碳水化合物,更容易引起牙齒孔洞。到60歲的時候,在美國這樣的工業化國家,人們一般都已失去了1/3的牙齒。85歲以後,大約有40%的人已經一顆牙齒都沒有了。

在我們的骨頭和牙齒軟化的同時,身體的其他部分卻變硬了。血管、關節、心臟瓣膜甚至肺,由於吸取了大量的鈣沈積物,從而變得堅硬。在顯微鏡下,血管和軟組織中的鈣與骨頭的鈣是一模一樣的。手術的時候,進入老年人的體內,手指能感覺到其主動脈和其他主血管已變硬並缺乏彈性。研究發現,同膽固醇水平相比,骨密度的降低甚至比動脈粥樣硬化病能夠更好地預測死亡。隨著生命的老化,鈣好像從骨骼滲漏出來,進入了組織。

為了使同樣數量的血液流經變窄、變硬的血管,心臟只得產生更大的壓力。結果,一多半的人到了65歲時形成了高血壓。由於必須頂著壓力輸送血液,心臟壁增厚,對運行需要的反應能力減弱。因此,從30歲開始,心臟的泵血峰值穩步下降。人們跑步的長度和速度都趕不上過去,爬一段樓梯而不喘粗氣的能力也逐漸下降。

心臟壁在增厚,而別的部位的肌肉卻變薄了。40歲左右,肌肉的質量和力量開始走下坡路。到80歲時,我們丟失了25%~50%的肌肉。

從手的變化就可以看到整個過程的演進:40%的手部肌肉存在於手掌肌肉和拇指肌肉。仔細觀察老年人的手掌以及拇指根部,會發現肌肉組織不是凸出的,而是平坦的。X光片顯示動脈鈣化的斑點,骨頭呈半透明狀態——從50歲開始,骨頭以每年約1%的速度丟失骨密度。手有29個關節,每一個關節都容易因骨性關節炎而受到破壞,從而使關節表面顯得粗糙、破損,關節間隙塌陷,能看得見骨頭挨著骨頭。病人會感覺關節周圍腫脹,手腕的活動範圍減少,抓握能力減弱,並容易疼痛。手還有48條有名稱的神經分支。 手指墊的皮膚處對機械刺激作出反應的感覺器官退化會導致觸覺失靈;運動神經元的喪失會導致靈活性下降,手寫能力退化;手的速度和振動感會衰退,由於手機的按鈕和觸屏面積小,使用標準手機越來越困難。

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