阿圖·葛文德《最好的告別》(1)

《最好的告別》關於衰老與死亡,你必須知道的常識

在醫學院讀書期間,我學到了很多東西,但是不包括死亡。第一個學期,我得到一具皮革似的干屍用於解剖,但那僅僅是了解人體解剖學的一個途徑而已。對於衰老、衰弱和瀕死,我仍舊一無所知,教科書也幾乎只字不提。這個過程如何演變、人們如何體驗生命的終點、對周圍人有什麽影響——這些問題好像都無關宏旨。在我們看來,教授們一門心思地教導我們如何挽救生命,以為那才是醫學教育的目的,眷顧垂死的生命完全是一個“界外球”。

記得我們只有一次討論到死亡。當時,我們用了一個小時討論托爾斯泰的中篇小說《伊萬·伊里奇之死》。那是在每周一次的醫患關系論壇上——學校希望借此把我們培養成更全面、更人道的醫生。有幾個星期,我們演練身體檢查時的禮儀;另外幾個星期,我們了解社會經濟和人種對健康的影響。有一個下午,我們思考的內容是,當伊萬·伊里奇因某種無名的無法醫治的疾病病倒、情況持續惡化時,他所遭受的痛苦。

故事的主人公叫伊萬·伊里奇,45歲,是聖彼得堡中級地方法院的法官,他的生活重心圍繞著有關社會地位的各類小事情。有一天,他從樓梯上掉下來,摔傷了一側的身體。治療了一段時間後,疼痛不僅沒有漸漸消退,反而加劇了,以致他無法再工作。曾經“聰明、圓滑、活潑、隨和”的他變得憂心忡忡,虛弱不堪。朋友和同事紛紛回避他,他的妻子找來的醫生一個比一個診費高昂。每個醫生的診斷結果都不同,他們開出來的處方也沒什麽明顯的效果。對伊里奇來說,所有這一切都是折磨,這一狀態令他怒火中燒。

“伊萬·伊里奇最痛苦的是,”托爾斯泰寫道,“由於某種原因,他們都接受了這樣的欺騙和謊言,即,他不是快要死了,而只是病了。他只需要保持平靜的心情,接受治療,然後,就會出現非常好的結果。”伊萬·伊里奇心里也曾經產生過希望的火花,以為情況會逐漸好轉,但是,隨著身體變得越來越虛弱,人變得越來越憔悴,他終於明白了正在發生什麽。他的苦悶和對死亡的恐懼與日俱增。但是,死亡並不是他的醫生、朋友或者家人能夠給予他支持的一個主題。而這正是造成他最深刻的痛苦的原因。

“他希望得到同情,可是沒有一個人給予他這樣的同情,”托爾斯泰寫道,“在經過漫長的掙紮之後,某些時刻,他最渴望的是(雖然他羞於承認)有人能夠像對待一個孩子一樣地同情他。他渴望得到寵愛和安慰。但他知道自己是一個有一定社會地位的公務員,胡須都白了,所以,他知道他的渴望是徒勞的。然而,他仍然這樣渴望著。”

在我們醫學生看來,伊萬·伊里奇周圍的人沒能給予他足夠的心理紓解與心靈撫慰,也沒有承認他的狀況,這乃是一種性格和文化缺陷。對我們來說, 托爾斯泰的故事展現的是19世紀晚期俄羅斯的社會生活,一切都顯得粗糙,近乎原始。正如我們相信,無論伊萬·伊里奇得的是什麽病,現代醫學都可能治愈,我們也自然而然地把誠實和善意視為任何一個現代醫生的基本責任。我們信心十足地認為,在同樣的情況下,我們會滿懷同情。

我們全力聚焦於知識的進步。雖然我們知道如何表達同情,但是完全不能確信我們懂得怎樣進行恰當的診斷和治療。我們上醫學院是為了了解身體的內在運行過程、身體病理學的復雜機制,以及人類積累的阻止疾病的許多發現和大量技術。除此之外,我們不曾想象我們需要豐富社會、心理、文化方面的修養。於是,我們沒把伊萬·伊里奇的故事放在心里。

然而,在經歷外科實習和當醫生的幾年間,我遇見了許多被迫面對衰退和死亡現實的病人。我很快就認識到,自己沒有做好幫助他們的充分準備。

× × ×

開始思考這個話題的時候,我還是低年資的外科住院醫師。在我最早的一篇文章中,我講述了約瑟夫·拉扎羅夫的故事。他是一位市政府的行政官, 幾年前,他的妻子死於癌症。此時,60多歲的他也患了無法治愈的癌症——一種轉移性的前列腺癌。為此,他消瘦了近50斤,腹部、陰囊和雙腿都積滿了液體。有一天,他一覺醒來,發覺右腿無法動彈,大便失禁,於是住進了醫院。那時候,我是醫院神經外科組的實習生。我們發現癌癥已經擴散到他的胸椎,對脊椎構成了壓迫。很顯然,癌已無法徹底治愈,但是,我們仍然希望對他進行干預。然而,應急放療沒能縮小癌病竈。於是,神經外科醫生給了他兩個選項:一是安寧緩和醫療;二是實施手術,切除脊椎處生長的腫瘤包塊。拉扎羅夫選擇了手術。作為神經外科組的一名實習生,我的任務是履行知情同意手續,並取得他的簽字,確認他理解手術風險並希望施行手術。

我站在他的病房外,汗濕的手里拿著他的知情同意書,竭力思考該如何開口跟他把這個話題談明白。我們都希望手術能夠阻止脊椎損傷繼續發展,但是手術治不好他的病,也不能糾正癱瘓,更談不上使他恢復過去的生活。無論我們做什麽,他都最多只能有幾個月的存活機會,而且,手術本身也有危險。要進入脊椎,需要打開他的胸腔,切除一根肋骨,拿掉一葉肺葉,手術中失血量會很大,以他的虛弱狀態恢復起來很困難。而且,術後發生各種並發症、導致重要器官衰竭的風險相當高。這是一個兩難的選擇,手術可能會惡化病情,縮短他的壽命。但是神經外科醫生已經仔細斟酌過這些風險,拉扎羅夫自己也確定選擇做手術。此刻,我需要做的只是敲門進去,完善術前的各項手 續。

拉扎羅夫躺在床上,臉色蒼白,形容枯槁。我說我是實習生,需要獲得他同意手術的簽字,確認他了解手術的風險。我說手術可以切除腫瘤,但是可能留下嚴重的後遺癥,比如癱瘓或者中風,也有可能導致死亡。我盡量用委婉的語氣把情況說清楚,但是,他還是一下坐了起來。當他同在病房的兒子質疑選擇做手術是不是明智時,拉紮羅夫很不高興。

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