阿圖·葛文德《最好的告別》序(下)

在醫生隊伍里,常常會有一些問題醫生需要矯正,問題是醫療過失並不集中在個別醫生頭上,如何區分壞醫生的惡意傷害與好醫生的概率差錯?美國的問題醫生各種各樣:酗酒、吸毒、好色(性騷擾或性侵)、責任感喪失、毫無同情心、貪婪。在《醫生的修煉》一書中提到了一位叫哈里森的問題醫生,詳細分析了他的心靈墮落史。當然,問題醫生會面對同行的責難,但是,最終的拯救行動必須靠專業的矯治中心。不然,讓問題醫生泛濫才想到行業自救似乎就太晚了。

在《醫生的精進》一書中也有很多有趣的故事,如“洗手這回事”“醫療中的性騷擾”(並非只是問題醫生騷擾病人,也有問題病人騷擾醫生)“薪酬的奧秘”“死刑室里的醫生”“一個都不要放棄”“產房里的故事”“印度之行”,細細品味,韻味無窮。

很顯然,即使是醫神,也不能宣稱自己全知全能。一次,朋友問了葛文德一個醫學問題:“腹腔神經叢到底在哪兒?”他被問住了。朋友譏諷他:“你這醫生到底干什麽吃的,這都不懂?!”生活中,“燈下黑”的境遇比比皆是:他的妻子曾遭遇兩次流產,第一個孩子出生時主動脈缺失;女兒曾因為跌倒弄到肘部脫臼,而他卻沒有意識到;妻子也曾在某個從未聽說過的手腕部位韌帶撕裂過。每每遭遇這類事情時,他都覺得自己的醫學知識太貧乏了。在他看來,醫生需要掌握的知識在容量和復雜程度上已經大大超出了個體所能承載的極限,根本就沒人能全部掌握並理解這些知識。結果,醫生和科學家們的分工越來越細微、越來越專業化。如果我無法處理13 600種疾病,那好,也許50種我可以應付得來——或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣,醫生變成了一位專家,關心的只是自己專業範圍之內的事,而醫學能否讓整個醫療系統更好地造福人類這一層次的問題,漸漸不在我們的考慮範疇之內。出路在哪里?醫學需要整個系統的成功運作,這個系統包括人和技術,其中最大的困難是如何使他們協同工作,光有一流的配套設施是不夠的。

他提到一個百密一疏、功虧一簣的案例。史密斯先生34歲那年遭遇了一場車禍,腿部、盆骨和手臂骨折,雙肺衰竭,內出血不止。醫院的外傷治療小組立即投入了搶救,他們將斷裂的腿、盆骨和手臂固定住,在胸腔兩側插入導管對肺部進行再擴展,輸血並摘取了因破裂而出血不止的脾臟。三個星期後,史密斯終於熬了過來。臨床醫生們幾乎每件小事都做到了最好,但他們忽略了一個小小的細節:忘記給史密斯打疫苗了。對於每個接受脾臟摘除手術的病人來說,疫苗必須打,因為疫苗會幫助對抗侵犯人體的三種病菌。外科醫生以為ICU醫生會打,ICU醫生以為初級護理師會打,而初級護理師以為外科醫生已經打過了,大家都忘了。兩年以後,史密斯在海灘度假時偶發鏈球菌感染,感染迅速蔓延。雖然史密斯最終幸存了下來,但代價是手指、腳趾全部切除。

在美國,接受過緊急脾臟切除手術的病人中,進行過基礎疫苗接種的人只有一半。為什麽病人接受的治療是不達標的?解決問題的答案在於我們沒有認識到科學的復雜性已經從根本上改變了醫學領域,那種靠一個工匠式的醫師擬定一個治療方案就可以挽救病人的年代已經一去不復返了。我們必須向機械工程師學習,讓各部分配件配合默契,在為人類提供救助和慰藉時,於細微之處讓整個系統張弛有度,獲得上佳表現。這個行業需要科學(規範),需要藝術(直覺),需要革新(創造),也需要謙卑(敬畏)。

在新書《最好的告別》中,葛文德變得宿命起來,他深知,醫學再怎麽發憤圖強,依然無法擺脫一個很確定的結局,那就是永遠也無法戰勝死神,生命的最後一課必定是衰老與死亡。於是,剛剛滿50歲的葛文德把目光聚焦於人類的衰老和死亡的逼近與應對。他依然是給大家講故事,講他妻子姥姥高齡獨居的故事(從自信走向自欺,再到可悲的歷程);講一對醫學專家夫婦一步一步邁入衰老棧道,親歷失能、失明、失智,生活品質逐漸下滑,最後滑向深淵的故事;講一個有創意的社區醫生突發奇想,改造傳統養老機構的故事(一個允許餵養寵物的決定令養老院頓時生機盎然)。還有美國的普通家庭如何為養老奉親承受難以負擔的經濟壓力,社會福利養老機構總是有各種死角和盲點,而居家養老又無法提供社群交往的支撐。這些矛盾幾乎無法調和。

戀生惡死是人之常態,但死亡面前人人平等,無論你是國王,還是車夫,是大亨,還是乞丐,地位與金錢都無法改變個體生命必死的事實。人生的最後一道考題就是如何面對死神的召喚,恐懼、沮喪、憂傷是人之常情,再堅強、豁達的人在死神面前也無法高傲、從容起來。現世的花紅柳綠、死亡過程的掙紮抗拒和對於來世的困惑迷茫都是死亡降臨時不可避免的糾結。但是無論怎樣糾結,我們還是需要邁過那一道門檻,去遠方遨遊。如何安頓這顆不安的靈魂,是現代安寧緩和醫療的首要課題,也是每個凡人需要借助靈魂修煉才能坦然面對的生命節目。

從對醫學不確定性的認知到對死亡必然性的豁然,葛文德大夫完成了一個醫生最完美的精神發育,也昭示了現代醫學在高技術、高消費驅使下飆車遇阻(衰老死亡是最後的剎車)的警醒。死生有度,生命無常,原來,這麽樸實的真諦卻需要我們用人生那寶貴的“30 000天”的一大半來點撥、感悟,真是應了孔老夫子那句名言:五十而知天命。

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